부담금 높였어도 비급여 진료↑… 4세대 실손 손해율 134%로 ‘껑충’

1분기 손해율 전년비 15%P↑
정형외과 지급액이 70% 차지

비급여 자기 부담금을 높인 4세대 실손보험도 손해율이 올해 1분기 130%를 넘는 수준으로 급증한 것으로 나타났다. 이에 따라 도수치료나 줄기세포 주사 등 비급여 항목에 대한 전면 개선이 시급하다는 지적이 한층 더 거세질 전망이다.

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 지난해 같은 기간보다 1.7% 상승했다. 손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다.

세대별로 보면 특히 4세대 실손보험 손해율이 지난해 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 15.6%포인트나 급등했다. 4세대 실손보험은 과잉 진료를 막고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다.

자기 부담 비율을 높였음에도 4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%에서 2023년 115.5%, 올해 1분기에는 134.0%까지 급등하고 있어 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 뛰어넘을 것으로 예상된다.

손해율 급증의 주범으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다. 5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억 원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었다. 이 중 비급여 지급액은 2조2058억 원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억 원으로 11.0% 각각 증가했다. 진료과목별로는 코로나19 이후 호흡기 질환이 증가한 영향으로 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았고 다음으로 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한방병원(11.0%) 등 순이었다.

특히, 도수·체외충격파·증식치료 등 영향으로 정형외과 지급액 8645억 원 중 비급여 지급액이 6089억 원으로 70.4%에 달했다.

김지현 기자 focus@munhwa.com