금융당국 “실손보험 개혁 골든타임” vs 의료계·소비자 단체 “보험사 배만 불릴것”

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5세대 개선안 ‘자기부담’ 급증
비급여의 경우 중증만 보장해

당국 “비급여 의료 남용되면
보험료 감당못할 정도로 올라”
의료계 등 “소비자 혜택 줄어”

정부가 내놓은 5세대 실손보험 개선안을 두고 ‘소비자 혜택은 줄고 보험사 배만 불린다’는 지적이 의료계와 소비자 단체를 중심으로 제기되고 있다. 금융당국은 “실손보험 개혁을 미루면 보험료가 감당할 수 없을 만큼 오를 것”이라며 “정말 아플 때 이용하는 진료를 보장해주는 방향으로 가야 한다”고 강조했다. 초기 실손 가입자의 5세대 전환 여부가 실손 개혁의 성패를 가를 것으로 전망된다.

14일 금융위원회에 따르면, 5세대 실손보험 개선안의 특징은 경증 환자의 의료비 ‘자기 부담률’을 대폭 상향한 것이다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 ‘중증’과 ‘비중증’으로 나누고, 중증 비급여만 보장하는 것으로 조정했다. 중증 질병·상해는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성 난치 질환 등이다. 경증 비급여 보장은 내년 6월 이후 출시할 계획이다. 정부는 경증 비급여의 연간 보장 한도를 5000만 원에서 1000만 원으로 줄이고, 자기부담금은 최대 50%까지 높이는 방향을 제시했다.

정부가 이렇게 대대적인 개혁을 추진하는 것은 경증 환자의 불요 불급한 비급여 의료 남용으로 실손보험이 더는 지속 가능하지 않은 상태가 됐기 때문이다. 실손보험 적자는 지난 2023년 기준 1조9738억 원에 이른다. 이에 대해 의료계와 소비자 단체는 “정부의 실손 개혁안이 소비자 편익을 줄이고 보험사 이익을 대변하고 있다”고 비판하고 나섰다.

현행 체제에서는 보험사만 손해를 보는 것이 아니라 가입자도 보험료가 눈덩이처럼 올라 부담이 될 수밖에 없다. 실제, 2009년 10월 대형보험사의 실손보험에 가입한 A(57) 씨의 경우 최초 보험료로 1만7570원을 냈지만, 지난해 10월부터는 10만4390원을 내고 있다. 앞으로 보험료가 다섯 차례 갱신될 동안 평균 상승률(42.8%)만큼 오른다면 A 씨는 은퇴 이후인 61세에 21만2870원의 보험료를 내야 한다.

금융위 관계자는 “실손 1∼2세대 가입자 중 고령층에서는 보험료를 감당하기 힘든 사례가 나타나고 있다”고 말했다. 5세대 실손은 중증만 보장하면 4세대보다 보험료가 50% 낮아지고, 경증도 보장하면 30%가량 인하될 것으로 예상된다. 금융당국과 업계는 1만 원대 내외의 보험료가 책정될 것으로 내다보고 있다.

이런 변화는 시차를 두고 기존 실손 가입자에게도 적용될 전망이다. 2013년 1월 이후 출시된 실손은 ‘재가입 주기’(2세대 일부·3세대는 15년, 4세대는 5년)가 되면 현재 판매 중인 상품으로 재가입되기 때문이다. 빠르면 2026년 7월부터 5세대 실손으로 전환하게 되는 것이다. 다만 재가입 주기가 없는 1·2세대 초기 가입자들에게는 개혁 효과가 전혀 나타나지 않기 때문에 형평성 우려도 제기된다. 이들 가입 건수는 총 1582만 건으로, 전체 실손 가입자의 44%를 차지해 실손 개혁의 성패가 달려 있다는 지적이 나온다.

정부는 보험사가 일정 금액을 보상하는 ‘계약 재매입’을 통해 5세대 전환을 유도할 예정이다.

김지현 기자 focus@munhwa.com