<문제투성이 실손보험, 해법 찾아라>‘급여 항목’ 본인부담금 20%… 선택진료·간병비 등 ‘비급여’는 환자가 전액 내야

올 유도초음파·수면내시경 등 비급여 258개 건강보험 적용

국민건강보험은 크게 급여·비급여 항목으로 나뉜다. 환자는 보통 건강보험에서 보장을 받는 급여 항목 치료와 보장을 받지 못하는 비급여 항목 치료를 받게 된다. 환자가 병원에서 진료비 청구서를 받으면 급여 항목과 비급여 항목이 구분돼 있다. 급여 항목은 본인 부담금 20%(입원비 기준, 외래 30∼60%)만 내면 나머지 금액은 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 국민건강보험공단에서 병원에 지급하는 구조다. 하지만 선택진료비나 상급병실료, 간병비 등의 비급여 항목은 100% 환자가 부담해야 한다.

보건복지부는 그동안 건강보험의 보장성 확대 계획에 따라 비급여 항목에 대한 건강보험 적용 확대를 꾸준히 추진해 왔다. 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치질환)에 대한 보장성을 강화하기 위해 건강보험 적용을 확대하고 있다. 올해부터는 유도초음파, 수면내시경, 고가 항암제 등 258개 비급여 항목에 건강보험이 신규 적용된다. 하지만 이 같은 보장성 확대 계획에도 불구하고 여전히 건강보험을 적용받지 않는 고가의 비급여 항목이 적지 않다. 실손보험은 이런 비급여 항목을 보장해 환자의 경제적 부담을 줄여 주자는 취지에서 판매되는 민간보험이다.

실손보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원 치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장해 준다. 손해보험사들이 2000년대 중반 이후 집중 판매하기 시작했고, 생명보험사들도 2008년 이후부터 실손보험 시장에 뛰어들었다.

실손보험은 애초에는 급여 항목의 본인 부담금과 비급여 항목을 100% 보장했으나 과잉진료 문제가 불거지고 보험사들의 손해율이 높아지면서 급여·비급여 모두 90%로 줄었고, 지난해 9월부터는 80%로 다시 축소됐다. 예컨대 환자가 급여 항목 50만 원(본인 부담금 10만 원+건강보험 부담금 40만 원)과 비급여 항목 50만 원 등 100만 원어치의 치료를 받았다면 전에는 급여 항목의 건강보험 부담금을 제외한 60만 원을 실손보험 가입자에게 보험금으로 지급했다. 하지만 제도가 변경되면서 이제는 60만 원의 80%인 48만 원을 보험금으로 받는다.

실손보험은 급여 및 비급여와 관계없이 입원실료, 입원 관련 제 비용, 상급병실료 차액 등을 보장한다.

하지만 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 건강검진(검사 결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료 비용은 보장), 영양제·비타민제·호르몬 투여, 불임검사 및 수술, 쌍꺼풀 수술, 지방흡입술, 외모 개선 목적의 다리 정맥류 수술 등은 보장하지 않는다.

김충남 기자 utopian21@munhwa.com